№

Основные данные

1

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

2

ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ

3

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (СЕРИЯ, НОМЕР, КЕМ ВЫДАН И КОГДА),

адрес  

4

ГДЕ, КОГДА И КАКОЕ СПЕЦИАЛЬНОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ ЗАКОНЧИЛ, СЕРИЯ И НОМЕР ДИПЛОМА

5

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ПО ДИПЛОМУ

6

СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ (ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ) ГДЕ, КОГДА ПРОХОДИЛ КУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

7

ПОСЛЕДНЕЕ МЕСТО РАБОТЫ И ДОЛЖНОСТЬ

8

УЧЕНАЯ СТЕПЕНЬ, ЗВАНИЕ

9

СТАЖ РАБОТЫ

10

ТЕМА ОБУЧЕНИЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ 

каф. психотерапии и наркологии

11

СРОКИ ОБУЧЕНИЯ И КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ